病理診斷的重要性

    乳腺癌的手術，尤其是根治性手術對病人的生理和心理都是一個沉重的打擊，所以術前明確診斷是乳腺腫瘤外科的一個重要原則。上述的乳腺疾病的檢查方法，包括體檢、乳腺X線攝片、B超、乳腺導管內窺鏡等都存在一定的假陽性和假陰性結果，故最終仍然要依靠病理學診斷來明確病變的良惡性質。病理診斷的另一作用是明確病灶的病理類型和特征，從而為進一步選擇合適的治療方案提供依據。例如浸潤性導管癌、導管內原位癌的治療方案是截然不同的；而某些乳腺病理類型系癌前期病變應引起足夠的重視。
　　術前獲得病理診斷最常用方法包括細胞學診斷和活組織檢查兩種。
　?、濉〖毎麑W診斷
　?、拧∶撀浼毎麑W檢查 對有乳頭排液的病例，可作溢液涂片細胞學檢查，對導管內癌有時尚未捫及腫塊、而有乳頭排液時細胞學涂片的陽性率可達50%。乳頭糜爛，懷疑為帕哲氏?。≒aget's?。r可作糜爛部位的刮片或印片作細胞學檢查，陽性率約70～80%。
　?、啤〖氠樜〖毎麑W檢查 具有簡便、快速、經濟、診斷較正確等優點，目前已被廣泛采用。細針吸取是利用腫瘤的粘附力低的特點，利用細針將腫瘤細胞吸出作涂片檢查，正確率較高。目前細針吸取細胞學檢查主要用于術前化療前的明確診斷以及確定腋窩或鎖骨上淋巴結的性質。細針吸取細胞學檢查偶有假陽性和假陰性結果，而且不能進行病理分型，故不能代替組織學活檢。
　?、妗』罱M織檢查
　?、拧∏谐顧z：切除活檢是獲得乳腺疾病組織學診斷最常用的方法。手術時應將腫瘤連同周圍少許正常組織一并切除?；顧z標本可行快速冰凍切片檢查或石蠟切片檢查。術中快速冰凍切片檢查是目前國內多家醫院常用的方法，其優點是乳腺癌的活檢與治療可一期完成，故僅需一次術前準備和麻醉過程。然而冰凍切片與標準的石蠟切片診斷仍有一定的差異，后者才是最終的診斷。國外一直提倡活檢與治療性手術分開進行的二階段手術模式，不少學者認為隨著乳腺癌手術方式的多樣化，活檢與手術治療分開的模式更有助于醫師與病人討論治療方案，并作出符合患者意愿的選擇。至于活檢與手術應該間隔多長時間，國外早在20世紀六、七十年代就開展了大規模的臨床對照研究，結果發現活檢以后2周內手術治療不會影響乳腺癌的生存期。目前也沒有足夠的證據證明活檢后超過4周再行手術治療會影響乳腺癌的療效。
　?、啤線立體定位空心針活檢：隨著對乳腺癌高危人群的X線篩檢的廣泛應用，大量影像學異常而體檢未捫及腫塊的病灶被檢出并需要行進一步活檢來明確性質。然而結果發現其中60%～90%為乳腺的良性病變，所以廣泛開展手術活檢無疑造成醫療成本與效益的失衡。此外，盡管手術活檢仍是目前公認的診斷金標準，但它對乳腺亞臨床病灶診斷也有一定的漏檢率，并且還有外形受損以及影響以后的X線隨訪等缺點。
　　早在1977年X線立體定位系統就被用來引導未捫及腫塊的乳腺病灶的經皮穿刺活檢。這是一種采用計算機技術將乳腺X線圖像中的病灶進行三維定位處理從而引導穿刺活檢。目前最常用定位活檢工具包括彈射式活檢槍和定向真空輔助活檢機，統稱為X線立體定位空心針活檢?？招尼樆顧z不僅具有細針活檢經濟、安全、微創等優點，而且可以獲得組織學診斷，診斷準確性可與手術活檢相媲美。然而對于摸不到腫塊的乳腺病灶，尤其是微小鈣化灶X線立體定位空心針活檢因僅取得病灶的一部分而存在診斷低估的情況，所以尚不能完全替代手術活檢。
　　除了乳腺X線引導以外，乳腺亞臨床病灶的空心針活檢還可以在B超引導下進行。
　?、恰∫父C淋巴結活檢：乳腺癌在發展過程中可能發生同側腋窩區域淋巴結的轉移，而腋窩淋巴結轉移與否和轉移的數目與乳腺癌的預后密切相關。所以乳腺癌的手術一般都包括腋窩淋巴結的清掃以獲得這方面的信息。這一傳統的手術方法可能引起患者術后積液、上肢水腫以及上肢靜脈炎等不良反應。近年來的研究發現，乳腺癌的區域淋巴節中存在著一個“哨兵淋巴結”，如果該淋巴結無癌轉移則提示乳腺癌尚未發生區域淋巴結轉移，從而可以不必行腋窩淋巴結清掃。故一種新的乳腺檢查項目：腋窩“哨兵淋巴結”活檢逐漸興起。哨兵淋巴結活檢主要是采用放射性同位素示蹤劑注射到乳腺癌腫的局部或周圍，并在特制的同位素探頭的引導下切除腋窩放射性濃集的小塊組織進行病理檢查。整個操作過程較簡便，而極其微弱的放射線也不會對患者或操作人員帶來任何損害。